Ф.И.О.*
Страна*
Возраст*
Пол*
Контактный телефон*
E-mail*
Информация о подозреваемом лекарственном средстве
Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку)*
№ Серии (см. упаковку)*
Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности
Описание случая побочной реакции / отсутствии эффективности*
Введите символы с картинки*
Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности.