Специалистам с медицинским и фармакологическим образованием

Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства.

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции(фамилия, собственное имя, отечество (если таковое имеется)*

Адрес учреждения*

Должность и место работы*

Телефон

E-mail*

Информация о пациенте
Инициалы(Ф.И.О.)*

Номер медицинской карты

Пол*

Возраст*

Вес (кг)

Нарушение функции печени

Нарушение функции почек

Аллергия (указать на что):

Лечение*

Подозреваемое лекарственное средство
(Международное непатентованное название)*

Производитель*

№ Серии (см. упаковку)

Показание к применению*

Путь введения*

Разовая доза*

Кратность введения*

Дата начала терапии*

Дата окончания терапии*

ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА (Международное непатентованное название, Торговое название, Производитель, Номер серии, Показание к применению, Путь введения, Разовая доза, Кратность введения, Дата начала терапии, Дата окончания терапии)

Описание подозреваемой нежелательной реакции (с датой начала и датой окончания)*

Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства

Оценка причинно-следственной связи:

Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска:

Исход нежелательной реакции:*

Выздоровление с последствиями

Предпринятые меры:

Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалась)

Критерий отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит):

Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства:

Подозреваемое лекарственное средство применяется в:

Номер протокола клинического испытания

Важная дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):

Сопутствующие заболевания, анамнестические данные:

Подозреваемые лекарственные взаимодействия:

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:

Другое, указать

Введите символы с картинки*

Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности.